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　　本文获得“老龄时代·社会力量 第二届中国老龄社会峰会”青年学者学术论文一等奖，主题为《中国长期护理保险试点：政策评价与优化路径》，从问题的提出、长护险试点的政策评价、政策评价析出的主要问题和政策设计的优化路径几个方面展开。

　　本文系吉林大学哲学社会学院社会保障2020级硕士研究生沈彤代表研究团队在老龄社会30人论坛系列专题研讨会（46）青年学者专场（一）中的发言整理，文章来源于“老龄与社会”微信公众号。

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　　问题的提出

　　我国的人口老龄化程度不断加深伴随着失能化和高龄化，七普数据显示，我国60岁及以上人口达到了26402万人，占总人口的18.70%，其中65岁及以上人口为19064万人，占总人口的13.50%。北京大学的一项研究显示，2020年我国失能老年人口达到5271万，预计到2030年，失能老年人口在总失能人口中的占比将超过57%，总数将超过7765.68万。受当下家庭规模小型化和女性劳动就业率提高的双重影响，家庭传统的照料功能逐渐被削弱，失能老年人的照护需求外溢并逐渐演化成社会风险。我国分别在2016年和2020年颁布开展长期护理保险制度试点及扩大试点的指导意见，在全国29个城市进行长护险制度的试点。经过几年的探索，我们发现试点过程中浮现出许多问题。于是我们选择了Gilbert社会福利政策分析框架，从分配基础、供给类型、输送策略、财务模式四个维度，对长护险试点政策进行评价、对比和问题析出。

　　中国长期护理保险试点的政策评价

　　首先，分配基础是指哪些社会成员有资格享受到社会福利。参保对象和待遇给付条件直接决定保障对象的范围和数量。一方面目前大多数试点城市的长护险政策覆盖城镇职工基本医疗保险参保人员，仅个别城市如南通、石河子扩大到城镇居民，苏州、呼和浩特还覆盖城乡居民。扩大试点并未带来参保对象明显程度的扩大，政策覆盖范围狭小。另一方面长护险的待遇给付依据对福利申请者失能程度的评估，是一种诊断差异式的资格审查方式。因此失能评估标准的完善程度直接决定了福利给付群体的范围。目前试点城市多依托《日常生活活动能力评定量表》将重度失能老人作为待遇给付对象。仅个别城市如成都、青岛、上海、南通等将非重度失能或失智老人纳入保障范围。

　　第二，供给类型指的是福利对象能够享受到的福利内容及形式。实践中，服务形式方面，大部分试点城市主要提供机构护理和居家护理。上海、苏州等地还提供社区护理，南宁提供异地居住护理。服务内容方面，试点城市主要提供基本生活照护和医疗护理两类服务，青岛、荆门还提供心理慰藉、临终关怀等服务。扩大试点并未带来服务形式及内容较大程度的扩展，服务供给依然无法满足多样化、多层次的照护需求。

　　第三，输送策略具体解决福利对象如何获得福利的问题。各试点城市根据自行制定的长护险机构认定标准将符合条件的医疗机构、养老机构、护理院等认定为定点机构。扩大试点虽然吸引了更多社会力量参与服务供给队伍中，但政策主体依然是政府主导，市场和社会力量的有效参与不足。

　　最后，财务模式是指社会福利的筹资机制。一方面，筹资标准影响筹资机制及长护险制度的公平性。试点城市探索出三种筹资类型：定额筹资、比例筹资和针对不同人群制定梯度筹资标准。另一方面，筹资渠道影响资金来源的可持续性和独立性。试点城市探索出单一渠道和多元渠道两种方式，除宁波、广州外其他城市的筹资渠道均为两种及以上，且以医保基金划转和调整医保统账结构为主。扩大试点提升了筹资标准，筹资渠道进一步扩充，多元筹资机制基本建立，财政补助发挥了更重要的作用。

　　中国长期护理保险试点政策评价析出的主要问题

　　通过对试点政策的梳理、分类、对比，我们发现了中国长期护理保险试点政策存在的一些问题。一是分配基础方面，制度覆盖面窄，失能评估标准呈现碎片化。目前试点政策没有覆盖全体社会成员，农村居民、进城务工人员、新业态从业人员均未得到应有的保障。另外虽然2021年8月全国统一的失能等级评估标准出台，但仍然缺失情绪精神状态、心理状态等指标，且待遇给付条件严苛。导致半失能、慢性病患者等有中度、轻度护理需求者，失智群体，非老年失能者被排除在外。另外地区间失能评估标准差异明显，碎片化格局阻碍全国统一评估体系的落地实施。

　　二是供给类型方面，服务供给内容单一，供给缺乏精准度和动态调整机制。一是服务内容主要集中在医疗护理和基本生活照料，预防保健、康复训练、心理慰藉、临终关怀等照护服务项目缺失。护理形式上以医疗专护和机构护理为主，没有充分重视居家和社区护理的基础性作用。二是与失能等级对应的护理等级评定标准和动态管理机制没有真正建立。各机构设定护理等级的标准不一，且主要出于应付检查的目的，护理等级流于形式。同时无法动态调整护理等级和待遇给付，造成护理资源的低效利用甚至浪费。

　　三是输送策略方面，社会化照护合力难以形成，非正式照护缺乏政策支持。一是目前主要以定点医养机构提供服务，民营机构准入困难，各项补贴和政策引导模糊，社会组织、社区居家照护机构等社会力量参与不足。二是我国对非正式照护者的支持政策存在较大空白。

　　四是财务模式方面，过度依赖医保基金，筹资标准有失公平性。一是大部分试点城市主要依靠划转医保统筹基金和调整医保统账结构来筹资，一些探索个人缴费或单位缴费的试点城市没有真正落实缴费责任。二是现阶段筹资标准不一存在于地域、职业、年龄等多方面，将会带来新的制度碎片化和社会不公，阻碍全面建制步伐。

　　中国长期护理保险试点政策设计的优化路径

　　2021年11月24日《中共中央?国务院关于加强新时代老龄工作的意见》中明确提出：“指导地方重点围绕进一步明确参保和保障范围、持续健全多元筹资机制、完善科学合理的待遇政策、健全待遇支付等相关标准及管理办法、创新管理和服务机制等方面，加大探索力度。”参照中央对长护险制度试点提出的新要求，我们提出以下优化路径。

　　第一，进一步扩大试点覆盖范围，适时优化失能评估标准。一是逐步将全体城乡居民纳入参保范围，重点关注新业态从业人员、农民工等特殊群体的参保权益。二是全面开展失能老年人健康评估。在现有国标基础上扩展心智状况、精神状态、社会参与等内容，加快对失智评估体系与失能评估体系的顶层协同设计。各试点城市要动态调整自身评估标准，加强当前评估标准与国标的协调和精准衔接。

　　第二，按需丰富服务供给内容，制定科学护理等级评定标准。一是将康复保健、心理慰藉、临终关怀等长期照护服务项目纳入保障范围。二是制定科学合理的护理等级评定标准和评估制度，设计具体的服务给付目录。加快推动全国统一、互联互通的照护服务信息平台和基础数据库，开展健康动态监测，及时捕捉失能失智群体的长期护理需求。

　　第三，加快培育社会化服务供给市场，构建多元服务供给体系。一是围绕“15分钟养老服务圈”按需丰富服务供给方式，尽快形成以家庭养老床位为依托，以居家照护为核心的社区居家照护服务体系。政府应加大政策引导和财政支持力度，鼓励社会力量流向居家社区。二是建立非正式照护支持政策，通过现金补贴、福利给付等方式鼓励家庭成员、社区志愿者等非正式照护群体提供照护服务。

　　第四，构建互助共济、责任共担的多渠道独立筹资机制。坚持长护险独立运行原则，厘清基本医疗保险与长护险的制度责任，推动长护险与基本养老服务的融合。在逐渐减少筹资中医保基金占比的同时，夯实权利与义务相联系原则，落实个人和用人单位的缴费责任。■

　　文章来源于“老龄与社会”微信公众号

　　图文编辑：丁一洺

　　责任编辑：王毅博